一、出台背景

为进一步深化我市医疗保障制度改革，全面落实国家医疗保障待遇清单制度，2021年5月14日，河北省医疗保障局、河北省财政厅印发《关于落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》（冀医保发〔2021〕5号），提出各地要对照国家医疗保障待遇清单抓好贯彻落实。在深入研究国家、省有关文件的基础上，根据我市现行城乡居民基本医疗保险制度运行情况，出台了《秦皇岛市城乡居民大病保险市级统筹实施细则》（以下简称《实施细则》）。

二、主要内容

《实施细则》由“总则、基金筹集、待遇标准、医疗费用结算、承办服务与管理、基金监管、附则”七个部分组成。

第一部分：总则。明确政策制定依据、保障范围、坚持的原则、相关部门职责。

第二部分：基金筹集与管理。明确城乡居民大病保险筹资标准、基金管理的方式。

第三部分：待遇标准。明确城乡居民大病保险起付标准、最高支付限额以及起付标准以上至10万元60%，10万元至20万元70%，20万元以上75%的报销比例。

对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。

第四部分：医疗费用结算。明确参保居民应持医保电子凭证（社会保障卡）到定点医疗机构就医，医疗费用直接结算。规定了现金垫付后手工结算的方式。

第五部分：承办服务与管理。明确受委托的商业保险机构承办要求、结算服务与管理，明确对受委托的商业保险机构经办费用核定、违规处理的方式。

第六部分：基金监管。根据医疗保障基金使用监督管理法律法规，细化我市医保基金监管要求，建强基金监管机制，依法打击欺诈骗保。

第七部分：附则。明确城乡居民大病保险筹资标准、起付标准、支付比例、最高支付限额等调整方式以及《实施细则》执行时间。

三、主要特点

《实施细则》确定的筹资标准、待遇支付标准，能够保障城乡居民大病保险基金平稳运行。同时，《实施细则》建立健全对受委托的商业保险机构考核机制、基金监督管理机制，可以充分发挥基金使用和管理效能，切实保障参保人员权益，确保基金运行安全、规范高效。