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市人社局创新机制提高工伤保险风险防控水平

2025/04/21 1.2w 阅读 377 点赞
       2023年以来,市人社局以工伤认定规范严谨、工伤保险基金安全为目标,重新梳理形成11项制度机制,使全市工伤认定工作有章可循,工伤保险基金平稳运行。 
       一、建立合作勘验考核约束机制。一是工伤案件调查坚持全覆盖和即收即派即查。始终坚持工伤案件调查“两个百分之百”原则,即:一般案件由合作保险公司现场勘验率达100%;死亡案件由工伤保险行政部门带领合作保险公司现场勘验率达100%。同时,工伤保险行政部门工伤认定系统与负责合作勘验的太平洋保险公司工伤认定调查系统无缝对接,接到工伤认定申请当天就能向合作勘验机构派出调查任务,合作勘验机构接到任务指派后,第一时间开展现场调查,调查完成后直接上传至系统审核,提高案件处理效率和准确性。二是调查工作坚持“三查三核”。查参保记录,重点核查“突击参保”“断档参保”“高频参保”。查多次报案,对多次报案人员重点核查,防止出现同部位伤情重复申请问题。查病例诊断,对有伤情基本符合鉴定十级以上等级又没有治疗药费或没有进行住院治疗的案情进行重点核查。三是调查队伍坚持培养指导和监督考核并重。工伤保险行政部门与合作机构每年对调查员队伍进行一次集中培训,同时日常进行业务指导。建立考核激励机制,调查人员绩效工资与调查案件数量和质量,特别是制止企图“蹭工伤”案件数量直接挂钩。开发工伤勘验指挥调度系统,建立工伤勘验指挥中心,加强监督检查。我市开展合作勘验考核约束机制以来,累计基金减支规模近3600万元。 
       二、建立工伤案件部门共管机制。一是建立工亡案情与应急信息共享机制。人社部门接到用人单位重大伤亡案件报告后,第一时间与应急部门通报情况,信息互通,两个部门案件调查结果共享,有效甄别案情性质,防止虚报案件问题。二是建立重大伤亡案情交管部门案情复核机制。人社部门在认定因交通事故造成的重大伤亡案件前,不仅通过扫描《交通事故责任认定书》二维码核实案情,还与市交警支队事故科进行信息通报,由事故科对各县区交警部门作出的《交通事故责任认定书》进行复核,确保事故责任认定准确。三是建立与医保系统和医疗机构伤情比对机制。合作勘验机构接到调查任务后,安排专人利用医保系统进行伤情比对核查,核实是否存在先诊断后发生事故的情况。针对存在疑点案件,各级工伤保险行政部门、经办机构及时向医保部门、医疗机构发出核查要求,与其存储病例进行比对。
       三、建立重点案件多方复核机制。一是建立要求医疗机构会诊机制。针对个别职工伤情存在疑点案件,市人社局启动医疗机构会诊机制。两年来,先后对医疗机构印发《伤情会诊函》5次,经过医疗机构组织专家会诊,确认伤情诊断4人,取消骨折诊断1人,防止基金损失约10万元。二是建立一人多伤案情重点核查机制。通过工伤认定系统,对职工以前曾经认定的工伤次数进行标注,接到新的工伤认定申请后,调查人员将新的伤害部位与已认定伤害部门进行比对,并就相关案情进行重点调查;工伤保险行政部门在对新伤害认定前,将以前认定的案卷调出进行复核,防止一伤多认、报假案情等骗保现象发生。三是建立疑难案件与公安联合核查机制。借助公安机关调查手段和威慑力强的优势,实现快速准确收集案件证据,案情分析更加专业透彻,有力打击报假案骗取工伤保险基金行为。两年来,先后联合查处2起虚构工伤现场案件,防止社保基金损失近30万元。

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评论 (2)

苏州市民2026-03-18 15:30

非常实用的信息,感谢分享!

科技爱好者2026-03-18 14:20

这篇文章写得很详细,有帮助!